古書Ｄｅｊａｖｕ買取用紙　

「古物営業法」の定める所及び管轄警察署の指導により下記項目への記載の上、身分証明証のコピーとの同封をお願い致します。

売却日（発送日） 　　　　　年　　　月　　　日
氏名 姓　　　　　　　　　　　名
氏名ふりがな 姓　　　　　　　　　　　名
住所 〒
電話番号.メールアドレス ＴＥＬ　　　　-　　　　　-　　　　　ＦＡＸ　　　　　-　　　　　　-　　　　　　
メールアドレス（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）*所有している物のみ記入をお願いします。
職業 　会社員　．公務員．自営業　．　自由業　．　主婦　．　その他（　　　　　　　　　　　）
性別 　　　男性　．　女性　　　
年齢 　　　　　　　才
ご使用になる身分証明証 免許証　．パスポート（顔写真掲載頁及び住所記載頁）　．保険証　．　社員証　．　住民票　．　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
［売却代金の支払方法］

．口座振込　［　銀行口座　．郵便口座（ぱるる）　．　郵便振替口座　．郵便振替口座（口座間振替）］　

（銀行口座）　　銀行名［　　　　　　　　］　　　支店名［　　　　　　　　］　　　　口座番号［　　　　　　　　　　　　　　　　　　］　　　口座名義人［　　　　　　　　　　　］　　　
（郵便．振替口座）　　口座番号［　　　　　　　　　　　　　　　　　　］　　口座名義人［　　　　　　　　　　　　］

．現金書留　　．来店持込

［売却品目］　
（*「返却分」は記入不要です。）

書籍　　　　　　　冊　(返却分　　　　　冊)　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）　　個　(返却分　　　　　　個)　

（　［買取が出来ない物について］　返送希望（着払いにて返送します）　．　当店にて処分します　）*必ずご記入下さい。

上記の物品を古書Ｄｅｊａｖｕに売却いたします。　　（印）

古書Dejavu(デジャビュ）　
東京都文京区千石2-5-2-106
03-5977-3888（FAX共用）
古物商営業許可番号　（東京都公安委員会許可　第３０５４５０００７２９０号）　
管轄警察署　警視庁富坂警察署
東京都古書籍商業協同組合（文京支部）加入店
代表 宮部隼人